关于新型农村合作医疗工作情况的调查报告

衡山县人大常委会教科文卫工作委员会

（2008年10月27日）

主任、各位副主任、各位委员：

今年是我县实施新型农村合作医疗工作的第二年。为了比较全面地了解这项工作的运行情况，总结经验，寻找差距，更好地督促县政府及相关职能部门及时解决新农合工作中的矛盾和问题，使这项惠及民生民利的工作收到实实在在的效果，根据县人大常委会年初的工作要点及主任会议的安排，近来，我们组织调查组对全县新型农村合作医疗工作运行情况进行了必要的调查。调查组听取了县卫生局和农合办负责人的汇报，在长江、沙泉、福田、岭坡等乡镇召开了有县人大代表、村支部书记、乡镇干部参与的座谈会，视察了长江、福田、岭坡卫生院及县第二人民医院，找有关参合农民或病人进行了个别访谈，查阅了有关参合病人的病历及诊治资料，与审计局农合专项资金审计组进行了相互磋商，和有关乡镇卫生院长、乡审员、农合办及卫生局有关人员就农合工作中的问题进行了研讨，并征求了有关人士的意见，从而掌握了全县新农合工作的有关情况。现综合报告如下。

一、成绩充分肯定

（一）管理制度进一步健全，农合办职能得到较好发挥。县人民政府及卫生局高度重视新型农村合作医疗工作，修订了《衡山县新型农村合作医疗管理办法实施细则》，对新农合工作运行管理进行了规范和约束；县财政根据工作需要，给乡镇干部解决了一定的筹资经费；明确和批准了县内定点医疗机构  22家；确定了17名专职审核员派驻17个乡镇，农民在县内定点医疗机构治疗直接兑付得到补偿，方便了群众。县农合办在人手紧的情况下，职能作用发挥得比较好。一是配合政府做好宣传发动工作，收录参合病人的信息资料；二是抓好县外就医的参合病人的补偿兑付及全县各定点医疗机构补偿兑付资料的审核；三是加强对定点医疗机构的监管，开展稽查活动；四是做好上级主管部门交办的有关工作，配合县内相关职能部门组织的检查、审计等工作。

（二）规范服务行为，补偿兑付工作比较平稳。为了有效地解决路途遥远、交通不便的参合农民报付难等问题，县合管办在三个方面较之2007年作了改进：一是实行就地兑付制度，不仅对县内定点医疗机构实行了住院费用补偿垫付制，而且对市区10余家省、市级定点医疗机构也推行住院费用补偿垫付制，参合农民住院实行即付即补；二是对自费药品实行限额，即乡镇卫生院不得超过总药品费用的5%，县级医院不得超过10%，省、市定点医疗机构不得超过15%。三是对补偿费用实行三级审核，即医疗机构初审、乡审员复审、合管办终审。今年1—9月，全县有21596人次参合病人得到补偿，占参合农民总数7.77%，补偿金额1333.85万元,占年度统筹基金的59.96%。其中住院补助17913人次，补偿金额1283.6万元，人均716元，补偿4至5千元的151人次，5千至1万元的258人次，1万至1万5千的53人次，1万5千至2万的8人次，2万至3万的6人次，达到3万元封顶线的1人次。从基金运行情况看，还比较平稳。

（三）启动稽查工作，加强对定点医疗机构的监管。县卫生局和合管办除要求乡审员对定点医疗机构的农合患者坚持查房制度外，还重点对永和、开云、长江、石子及眼科医院等医疗机构开展了稽查活动；配合审计、财政对2007年全县农合工作进行了年度审核。对稽查中发现的问题，进行了处理，通报批评了4名乡审员，追回违规套取农合基金13.58万元。

二、困扰新农合工作发展的问题

新型农村合作医疗制度作为国家一项惠民政策，尚处在起步和探索阶段，还存在一些问题和差距，突出表现是：

1、筹资模式单一，参合率有待提高。今年全县参合农民278071人，参合率84.009%，低于2007年参合农民282927人，参合率85.73%的水平，更低于全省90%的水平，在全市排位属最低的。造成参合率低的原因一是以村干部上户收缴方式，时间集中在年底的11、12月份，而这一时段农民大多外出打工，即使愿意参合，村干部收款也找不到当事人，等外出务工人员回家缴费时，却已超过当年度向上报告参合人数的缴费时效。二是基层干部执行政策、宣传发动未完全到位，基金补偿在村级“公示”制度未全面贯彻落实，有的村干部没有把宣传资料发下去。三是经过2007参合而且从中得到基金补偿的农民计算，真正受惠的不是农民，而定点医疗机构，挫伤了农民参合的积极性。

2、部分定点医疗机构以营利为目的，增加参合病人负担。在调查中对此反映比较强烈。部分定点医疗机构把农合基金当作“唐僧肉”，借新农合政策之机，既想多赚取病人的医疗费，又想方设法套取农合基金。一是未采用顺价加价的药品定价方法，造成药品价格居高不下。如进价1.3元的100ml替硝唑注射液，售价最高的13元，最低的3.4元，致使以药养医现象愈演愈烈，药品收入有的占到总收入80%以上。二是多开药品，增加治疗费用。在查阅某乡卫生院住院参合病人的病历资料和处方时，发现胃炎病用了三种抗菌素；有的很简单的病，就把比较贵的药都用到。三是串药现象时有发生。四是延长治疗时间，增大医疗费用。某乡卫生院治疗一小孩肺炎，进院时38.8℃，两天后体温一直维持在37℃，应该可以出院了，但住院达8天之久，花了1000多元。五是挂床现象比较严重。有的卫生院将门诊转为住院，为参合病人套取农合基金。六是将门诊病号虚拟病历套取基金。这样做的结果是医疗机构业务成倍上翻，乡镇卫生院发展了，医生复活了，待遇上去了，参合病人负担增加了，治疗一个只要几十或是百把块的感冒，少则五、六百，多的上千，尽管报得五、六百，自己要负担四、五百。

3、管理模式有缺陷，稽查监管难到位。县合管办是隶属卫生局管理，要开展对县内定点医疗机构的农合业务检查，即使发现有问题，因没有执法权，只能向卫生局汇报。合管办没有独立的、具有约束力的稽查措施。农合办负责人向我们提出他们心中的隐忧：得罪了卫生院长们，年底考核要他们画圈，是胜任还是不胜也难说定。尽管农合办对定点医疗机构派驻乡审员，却未解决全额事业编制，工作经费财政人平只投8千元，还要向所驻卫生院统筹1.8万元。乡审员的工资要靠定点医疗机构统筹，又如何独立行使审核、监管职能。同时，县合管办只有7人在岗，审核兑付工作量大，稽查、外调工作又相当重要，但苦于人手紧缺难以开展，对定点医疗机构的规范、稽查、监督难落到实处。

三、几点建议

1、建立稳定长效的筹资机制，提高参合率。目前，农民参合积极性有所回落，预计今年的投资难度将会加大。通过调查研究分析，调动农民参合积极性的办法有二，一是采取家庭账户办法，但上头已不提倡，二是采取门诊统筹办法，又会滋生新的弊端，这都不是解决筹资的理想途径。筹资要到位，固然要做好政策宣传，落实补偿村级“公示”制度，但也要建立一种稳靠长效的筹资机制。要秉着“政府组织引导、农民自愿参与、多方筹资，大病统筹为主，基金封闭运行，县管县办”的原则，改进当前主要靠村干部上户收缴的单一模式，可在农民自愿参加并签约承诺的前提下，选择最佳时期去收缴，由乡镇财政部门一次性代收，开具由省级财政部门统一印制的专用票据；也可以采取其它符合农民愿意的筹款方式。建议政府借鉴桃江经验，采取以财政补贴资金协议代缴个人参合资金合同书，并委托县信用联社在其财政补贴专折帐户中及时代缴的形式，筹集参合资金，从而提高参合率，增大基金盘子。

2、创新管理机制，切实加强新农合工作监管。一是管办分离。建议政府将县合管办从县卫生局独立出来，将医保中心从县劳动和社会保障局独立出来，成立一个隶属于县政府直接管理的事业单位——医保局，管理城镇和农村的医保工作。二是将乡镇农合人员的工资全额纳入财政统发，县合管办对乡镇农合审核员实行一年一轮换，切断乡审员与所驻卫生院的经济利益链，增大乡审员的工作责任，负责所驻卫生院参合病人住院诊治全过程的监管，完成农合病人住院费用的初审工作。三是根据工作需要，适当增加合管办编制和工作经费。根据调查，兄弟县合管办人员至少有14、15人。合管办要加大对定点医疗机械的稽查监管力度，加强对参合病人补偿的核付工作，派出稽查员不定期对定点医疗机构进行核查，防止虚报、冒领、转借农合证套取基金等不正当行为。四是有关职能部门要通力协作，监管要到位。财政、审计、监察等部门要做好基金收支、管理方面的监督和审计，严肃查处违规行为，确保有效兑付和基金安全运行，物价部门要加强对定点医疗机构收费及医药价格的监管，对提高收费标准、虚高药价现象严肃查处；药监部门要建立健全药品供应网络，加强药械、药品监管，规范药品市场。建议政府可以选择1—2家通过GSP认证的公司，对县内定点医疗机构用药药品实行统一配送，城乡同价，既能杜绝虚高药价、以药养医行为，又能让利于民、促进农合工作稳步发展。

3、规范定点医疗机构医疗行为，提高服务质量。发展农村合作医疗，既是惠民政策，也复活了乡镇卫生院和医疗队伍，应该说是双赢的事情。在调查中，部分参合农民反映，参合病人受惠较少，卫生院得好处比较多。解决这一问题应从以下三方面着力：一是政府要借鉴兄弟县（市）区的成功经验，责成卫生部门和农合办尽快出台规范新型农村合作医疗管理的规范性文件，进一步加强对定点医疗机构的管理，实行参合病人出入院报告和实际病床使用率核算制度，严格控制入院和出院标准，推行单病种限额费用控制和日费用、总费用、住院天数、自费药品比例四项控制标准，严厉查处虚拟病历、挂床、串药及滥用药品等增大医疗费用、套取农合资金行为。二是卫生行政主管部门要切实加强对定点医疗机构的管理，抓好医务人员学习和培训，抓好对定点医疗机构的业务指导和医疗服务检查监督工作，提高医疗队伍服务水平。三是定点医疗服务机构要转变观念，靠医疗水平和服务质量取胜，不要把眼光总盯在基金上；要严格执行新农合基本药品目录和诊疗范围，因病施治，合理用药，合理收费，从而推动乡镇卫生院的发展。